miejsce na fotografię
3,5 X 4,5 cm	

		Załącznik nr 3 do Regulaminu studiów podyplomowych przyjętego Uchwałą nr 195/V/2023 Senatu ANSB z dn. 17.04.2023 r.	
	KWESTIONARIUSZ OSOBOWY 	
			
1. Imię (imiona): ........................... : ............................. Nazwisko:  ........................................	
a) nazwisko rodowe: ................................................................................................................	
b) imiona rodziców: .................................................................................................................	
	(matka)	(ojciec)	

2. Data urodzenia: ....-….-………. ….................................................................……..…………	
	(dzień-miesiąc-rok)	(miejsce urodzenia)	(województwo)	
	
3. Obywatelstwo: …………………	4. Nr ewid. (PESEL)   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	

5. Adres zameldowania: .............................................................	..........................................	
	(ulica)	(nr domu, mieszkania)	
..............................................	..............................................	..............................................	
(kod pocztowy)	(miejscowość, gmina)	(telefon,e-mail)	

Adres do korespondencji: .......................................................	..............................................	
	(ulica)	(nr domu, mieszkania)	
..............................................	..............................................	..............................................	
(kod pocztowy)	(miejscowość, gmina)	(telefon, e-mail)	

6. Wykształcenie:  .....................................................................................................................	
	(nazwa uczelni)	
.............................................	..............................................	..............................................	
(wydział)	(kierunek)	(specjalność)	
Tytuł zawodowy:.......................................................................................................................	
	(licencjat, inżynier, magister)	(rok ukończenia studiów)	

7. Wykształcenie uzupełniające: .............................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................	
(kursy, szkolenia, studia podyplomowe - podać datę ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)	

8. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia	
Okres 	
Nazwa i adres zakładu pracy	
Stanowisko 	

od	
do	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

9. Poziom znajomości języków obcych:	
j. angielski	[_]	[_]	[_]		
j. niemiecki	[_]	[_]	[_]		
j. francuski	[_]	[_]	[_]		
j. ...............	[_]	[_]	[_]		
					
	komunikatywny	średnio zaawansowany	biegły	[ x ] = tak	

Posiadane certyfikaty: .......................................................................................................................	

10. Dane zakładu pracy*	
	Dokładna nazwa: ..................................................................................
........................................................................................................................................	
	Adres: ..............................................................................................................................
.........................................................................................................................................	
	Numer identyfikacji podatkowej (NIP): 		

	

	

	

	

	Upoważniam ANSB do wystawienia rachunku bez podpisu odbiorcy.
	
	Dnia, ................................................ 	Podpis** .....................................................	
* wypełniają osoby delegowane na studia przez pracodawców lub ubiegające się o imienną fakturę
** w przypadku: imiennego rachunku – podpis uczestnika; jeśli finansuje zakład pracy – pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej do występowania w jego imieniu	

11. Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1, 2, 4 są zgodne z dokumentem tożsamości:	
	seria i numer: ........................................... wydanym przez: .......................................................
............................................................... w .................................................................................
albo innym dowodem tożsamości ...............................................................................................
.....................................................................................................................................................	

..........................................................................
(miejscowość i data)	

............................................................................
(podpis składającego kwestionariusz)